“当时我母亲摔伤，我心里一急，在医院就随便填了个‘在家摔伤’……”2024年10月23日，在渌口区医疗保障局的约谈室里，市民陈某面露愧色。他没想到，自己数月前为母亲填报的意外伤害审批表中的一句话，竟被大数据系统精准“捕捉”。因交通事故受伤却以“家中摔伤”申报医保，这一违规行为在数据碰撞下无所遁形，最终追回违规基金五千余元。

这并非个例。自2021年起，渌口区医保局在全省率先探索建立基本医疗意外伤害保险监管模型，用数据“画像”锁定疑点，让欺诈骗保行为无处藏身。截至2025年，已累计追回医保基金4.5万元，追究刑事责任3人。

从被动到主动，数据筛查让监管无死角

过去，医保基金监管很大程度上依赖群众举报和人工核查。隐蔽性强、难以发现是最大痛点。2021年，家住渌口的陈某步行时与机动车发生交通事故，在陈某住院治疗期间，其子胡某在明确知晓存在第三方责任情况下，故意捏造母亲伤情是在家附近卖菜途中摔伤所致，取得基本医疗意外伤害保险报销资格，最终因群众反馈被发现并查处。正是这起案件，给渌口区医保局敲响了警钟。

以此为起点，渌口区医保局开始自主探索数据筛查手段，将历年骗保案件逐案解析，梳理出受伤时间、事故类型、第三方责任、医保报销记录等关键要素，尝试建立初步的数据比对模型。如今，医保局每年定期将医保报销数据与法院、交警、人社等部门的信息进行一次“全量比对”。在2023年开展的针对违规领取医保基金（意外伤害保险类）情况的专项监督中，通过碰撞比对近5年3万余条涉医保基金数据，发现了115条医保基金受损线索。而过去依靠群众反馈，一年也难发现几起。

“等于给每个参保人的意外伤害报销申请做了一次‘CT扫描’。”工作人员形象地说，“以前是‘大海捞针’，现在是‘精准捕捞’，不仅效率提高了，更重要的是没有遗漏。”

从“人跑”到“数据跑”，核查时间从半月缩至实时

能主动筛出疑点线索，只是第一步。线索是否属实、是否需要追回基金，还得核实确认。过去，医保局核查一起疑似骗保案件全靠人工“跑腿”——跑医院、跑交警队、跑法院、跑保险公司，每个部门都要单独沟通、单独调取材料，一套流程走下来，少则半个月，多则数月。

现在，模式彻底改变。医保局每年定期开启一次全年集中筛查，将当年所有医保意外伤害保险的报销数据，与从交警、法院、检察院、公安等部门调取的交通事故、刑事案情、民事裁判、治安案件等数据进行一次性大规模碰撞比对。一旦发现“短时间内既有交通事故记录又有医保报销记录”等异常组合，系统就会发出预警，工作人员随即启动针对性核查。

“以前半个月才能走完的核查链条，现在几分钟就能完成数据碰撞。”技术负责人介绍，只需在数据库中直接调取该线索对应的事故认定书、裁判文书等材料，多方信息一目了然，几天甚至一天就可以完成事实核对，随后约谈当事人、追回基金，整个过程高效流畅。

从“单打独斗”到“主动破壁”，医保局牵头打通信息孤岛

医保基金监管之所以难，很大程度上是因为部门之间的信息壁垒面对这一难题，渌口区医保局没有被动等待，而是主动出击——2021年起自主探索数据筛查，2022年主动对接公安部门引入交通事故数据，2023年进一步协调检察院、法院等部门，将数据源扩展至检察起诉、法院审判、社会治安、工伤认定等11类、约14万条数据，与同期医保结算数据进行大规模比对，发现涉嫌骗取医保基金线索25条。医保局以“小步快跑、逐年升级”的方式，一步步打通了信息孤岛。

“以前我们只能查自己眼皮底下的事，现在等于多了好几双‘眼睛’。”2024年，医保局主动联合区人民检察院、人民法院召开联席会议，会签 《关于协同推进基本医疗保险基金追偿的工作意见》，明确了司法机关配合医保部门追偿的协作流程：法院在审理人身侵权案件时，须告知医保部门有权以独立请求权第三人身份参加诉讼；检察院对生效裁判中不当扣除医保报销部分的情形，依法启动民事抗诉监督。这标志着医保局从“单打独斗”走向了“主导协同”的监管新格局。

目前，渌口区医保局主导构建的这一监管模型，已于2024年上架最高检大数据法律监督模型平台，获全省推广。